본인부담상한제 국민건강보험 의료비 환급금 신청 및 조회방법

본인부담상한제

본인부담상한제

의료비 환급금 신청 및 조회


안녕하세요. 오늘 알려드릴 정보는 본인부담 상한제 국민건강보험 의료비 환급금 신청 및 조회방법에 대해서 입니다.

환급대상은 해를 거듭하면서 연평균 8%~10%씩 증가 추세이며, 평균 금액은 132만원 입니다. 전 국민을 대상으로 하기 때문에, 누구나 받을 수 있고, 확인해볼 수 있습니다. 그리고 생각보다 본인이 환급금이 많을 수도 있으니, 꼭 확인해보시는 것이 좋습니다.

본인부담상한제란?

  • 과도한 의료비로 인한 국민들의 가계 부담을 덜어 드리기 위하여 환자가 부담한 건강보험 본인 부담금이 개인별 상한액(2022년 기준 83만원~598만원)을 초과하는 경우 그 초과금액을 건강보험공단에서 부담하여, 가입자 또는 피부양자에게 돌려주는 제도 입니다.
  • 단, 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 임플란트, 상급병실(2-3인실)입원료, 추나요법, 상급종합병원 경증질환 외래 재진 본인일부부담금 등 은 제외 합니다.

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본인부담상한제 적용방법

본인부담 상한제 사전급여

동일한 요양기관에서 진료를 받고 발생한 당해 연도 본인부담금 총액이 2023년 기준 780만원(2022년 598만원)을 넘는 경우 환자는 780만원까지만 부담하고, 그 넘는 금액은 병원 또는 의원에서 건강보험공단으로 청구합니다.
※ 2020년 1월 1일부터 요양병원 사전급여 적용 제외

본인부담 상한제 사후급여

당해 연도에 환자가 여러 병원 또는 의원(약국포함)에서 진료를 받고 부담한 연간 본인부담금을 다음해 8월말경에 최종 합산하여 보험료 수준에 따른 본인부담상한액을 넘는 경우에는 그 넘는 금액을 공단이 환자에게 돌려드립니다.

본인부담사후환급 적용예시

  • 예시1) 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 770만원(A병원 500만원, B병원 200만원, C약국 70만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 50%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 초과 하였을 시)
    A. 770만원(본인부담금) – 227만원(본인부담상한액) = 543만원(사후환급금)

    A는 요양병원 120일을 초과하여 본인부담상한액이 4분위 227만원을 적용받지만, 120일이 초과하지 않은 경우 162만원의 본인부담상한액을 적용 받음

  • 예시2) 가입자가 2023.01.01.~12.31.까지 여러 병원에서 건강보험 본인부담금 550만원(A병원 : 400만원, B병원 : 100만원, C약국 : 50만원)을 부담하고 가입자의 보험료 수준이 하위 10%에 해당되는 경우 본인부담상한액 사후환급금은? (단, 요양병원 입원일수 120일 이하 였을때)
    A. 550만원(본인부담금) – 87만원(본인부담상한액) = 463만원(사후환급금)

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본인부담상한제 적용제외 환수대상

건강보험이 적용되지 않는 MRI비용, 선택 진료비, 상급병실료 차액, 본인부담액 전액을 환자가 부담하는 진료비, 기타 비급여 진료비, 보험료 체납 후 진료, 선별급여 대상인 본인부담금, 2-3인실 입원료, 추나요법(한방), 상급종합병원 외래 경증질환 초진 및 재진 본인일부부담금은 본인부담상한액 산정시 연간 본인부담총액에서 제외되며, 진료를 받은 사람의 고의 또는 중대한 과실로 인한 사고로 진료를 받은 경우 제3자의 행위로 인한 진료, 병원의 착오 청구 등이 확인 될 경우 이미 지급해 드린 금액의 전부 또는 일부 금액에 대하여 환수 고지 할 수 있습니다.

본인부담상한제 신청안내

공단에서 본인부담 상한제 사후환급금 지급대상자에게 보내드린 지급신청서에 진료 받은 사람의 인적사항과 지급받을 계좌를 기재하여 직접방문, 전화, 인터넷, 팩스, 우편을 통해 국민건강보험공단 지사에 신청하시면 됩니다.

단, 치매, 의식불명 등 부득이한 경우 가족이나 다른사람의 은행계좌로 지급 신청할 수 있으나 진단서, 가족관계 증명서, 위임장 등의 추가 증빙서류가 필요하므로 자세한 사항은 고객센터나 국민건강보험공단 지사로 문의 후 신청하시면 됩니다. (지급신청안내일부터 30일이 지나면 공단이 기존에 지급한 진료받은 분의 계좌 또는 위임받은 계좌로 입금)

본인부담 상한제 인터넷 신청방법

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본인부담상한제 문의처

해당 제도에 궁금하신 점이 있다면, 국민건강보험공단 고객센터(1577-1000)로 직접 전화 하셔서 상담을 받을 수 있습니다.

지금까지 본인부담 상한제 국민건강보험 의료비 환급금 신청 및 조회방법에 대해서 알아 보았습니다.

1년동안 과도하게 지출된 병원비를 환금 받을 수 있는 좋은 제도로, 상한액 기준표를 확인 후 참고하여, 신청하셔서 꼭 환급금 돌려 받으시기 바랍니다.

감사합니다.